(1) : voir aussi la notice d'information des licenciés à remettre avec l'inscription
IMPORTANT : Joindre un certificat médicale de non contre-indication à la pratique du Cyclotourisme
Pour tout savoir sur la
licence et
sur l'
assurance
de la FFCT,
cliquez sur ce lien
Adhésion au CTM + Licence FFCT
(1) : se reporter au tableau des TARIFS Clubs - Saison 2017
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Date de naissance
Adresse Mail
Téléphone
Portable
Licence N°
Renouvelement Licence
Oui
Non
1ère affiliation
Oui
Non
Formule assurance choisie
...
Mini-braquet
Petit braquet
Grand braquet
Montant assurance et options (1)
Cotisation Club
Cotisation Club - de 25 ans ou 2ème adulte
-
10 €
TOTAL
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